Определение:
Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала.

Распространенность:
Частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15% среди заболеваний толстой кишки и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.

Причины возникновения анальной трещины:
Наиболее частой причиной возникновения острых трещин является травма слизистой оболочки анального канала, возникающая при прохождении твердых каловых масс (запоры). Это приводит к травматическому повреждению его стенки. В 80% случаев поражается задняя стенка анального канала, оставшиеся 20% приходятся на иное место расположение анальной трещины (передняя или боковые стенки).

Механизм развития заболевания:
В результате возникновения дефекта развивается спазм анального жома, что приводит к нарушениям кровоснабжения слизистой оболочки заднепроходного канала и выраженному болевому синдрому. В следствие воспалительного процесса и нарушения кровообращения края дефекта уплотняются и рубцуются. Формируется продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном.

Симптоматика:
Клиника анальной трещины складывается из двух основных симптомов: боль в заднем проходе во время и после опорожнения прямой кишки, незначительные выделения крови в виде помарок на стуле и туалетной бумаге.

Осложнения:
Осложнения анальной трещины чаще всего возникают в результате длительной и неэффективной консервативной терапии. К ним относятся образование свища прямой кишки в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала, рубцовое сужение заднего прохода.

Диагностика:
В случае если пациент обращается в поликлинику с жалобами на боли в области заднего прохода он должен быть направлен к специалисту колопроктологу. Колопроктолог проводит осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки. При необходимости назначает дальнейшее обследование.

Дифференциальная диагностика:
Следует отличать анальную трещину от дефектов слизистой оболочки заднепроходного канала которые могут возникать при сифилисе, СПИД, туберкулезе, воспалительных заболеваниях толстой кишки, болезнях крови (лейкозы).

Лечение:
Основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Обязательным элементом операции является устранение спазма анального жома, ликвидация которого приводит к улучшению кровоснабжения пораженной области и заживлению дефекта анодермы.

Прогноз:
Адекватное хирургическое лечение хронических анальных трещин позволяет достичь выздоровления у 98-100% пролеченных пациентов. При этом использование метода пневмодивульсии сопоставимо с использованием метода сфинктеротомии, но исключает возможность развития таких осложнений, как анальное недержание.

Профилактика:
С целью профилактики рецидивов заболевания пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни.

Определение:
Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодическим кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Внутренние геморроидальные узлы располагаются под слизистой оболочкой прямой кишки. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности. Геморрой — наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения.

Клиника:
По клиническому течению различают острый и хронический геморрой. Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, а также повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и сопровождается болями в области заднего прохода. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек перианальной области и некроз узлов. Нередко отек, и воспаление создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение из заднего прохода является характерным симптомом и ряда других заболеваний толстой кишки — дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колита, а главное, злокачественных новообразований толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и, особенно, при выделении крови, необходимо выполнять пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию прямой кишки.

Осложнения:
Кровотечение, воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.

Лечение:
Консервативная терапия предусматривает щадящую диету, отказ от больших доз алкоголя и острой пищи, регуляция стула при помощи диеты и (или) послабляющих средств, комплексную медикаментозную топическую и системную терапию. При хроническом геморрое 3-4 стадии, не эффективности консервативной терапии необходимо применить хирургическое лечение. Хирургическое лечение геморроя в свою очередь подразделяется на малоинвазивные и радикальные методы.

Малоинвазивные методы:

• инфракрасная фотокоагуляция;
• лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
• склерозирующее лечение;
• дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой доплерометрии;
• лазерная вапоризация геморроидальных узлов.

При 4 стадии геморроя назначается хирургическое лечение.

Хирургическое лечение:
Классическим методом удаления геморроидальных узлов является операция Миллигана-Моргана, в различных модифиациях, направленых на удаление геморроидальных узлов. Развитие высоких технологий в медицине дает возможность выполнить операцию по удалению геморроидальных при помощи следующих аппаратов:

• Ультразвуковой скальпель;
• Аппарат LigaSure;
• Радиоволновой скальпель;
• Операция Лонго.

Высокотехнологичные и малоинвазивные технологии позволяют сократить время операции, уменьшить кровопотерю во время операции, существенно снизить болевые ощущения в области послеоперационных ран, и сократить продолжительность заживления ран. Применение этих методик лечения возможно при четком определении показаний к той ли иной методике.

Определение:
Остроконечные кондиломы — это инфекционное заболевание, вызываемое вирусом папилломы человека (ВПЧ). Распространенность: В последние годы наблюдается резкий рост заболеваемости, высокая контагиозность и онкогенный потенциалом вируса папилломы человека (по данным разных авторов при плоскоклеточном раке анального канала ВПЧ выявляли в 12,2% случаев).

Жалобы:
Больные предъявляют жалобы на чувство инородного тела в области заднего прохода или в промежности, зуд и жжение, на боли или выделение крови при дефекации (при локализации кондилом в анальном канале). Диагностика кондиломатоза включает в себя клинический осмотр, ректороманоскопию или аноскопию, вирусологическое исследование (определение наличия и типа вируса), иммунологическое исследование (исследование интерферонового статуса), выполнение кольпоскопии у женщин для исключения поражения шейки матки и влагалища (известно, что ВПЧ является причиной дисплазии различной степени и рака шейки матки), а также обязательное патологогистологическое исследование удаленных кондилом.

Обследование:
Обследование и лечение при наличии остроконечных кондилом следует проводить обоим половым партнерам.

Лечения остроконечных кондилом:

• физические (криодеструкция, применение лазеро-, диатермокоагуляции, электрохирургическое иссечение, радиоволновая хирургия) и химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм) деструктивные методы;
• иммунологические методы (альфа-, бета- и гамма-интерфероны);
• комбинированные методы (сочетанное применение различных физических, химических и медикаментозных методов).

Частота рецидивов при деструктивных методах высока вследствие того, что вирус папилломы человека сохраняется в клинически непораженной ткани, окружающей кондилому, поэтому целесообразным является применение интерферонов или его индукторов в комбинации с хирургическим иссечением.

Рекомендации после лечения:
В период лечения показан половой покой и барьерная контрацепция в течение 6 месяцев после окончания лечения.

Определение:
Острый парапроктит – острое воспаление клетчатки расположенной вокруг прямой кишки, обусловленное распространением инфекции из просвета прямой кишки.

Предрасполагающими факторами к развитию острого парапроктита являются:

1. ослабление местного и общего иммунитета;
2. острая и хроническая инфекции (ангина, грипп, сепсис);
3. сосудистые изменения (сахарный диабет, атеросклероз); функциональные кишечные расстройства (запор, понос);
4. наличие хронических заболеваний анального канала (геморрой, трещина, криптит и др.).

Клиническая картина:
Клиническая картина: заболевание, как правило, начинается остро. У больного появляются общие симптомы интоксикации (недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб) и местные воспалительные симптомы (тупые ноющие боли в прямой кишке, в области заднего прохода; припухлость и покраснение кожи в области заднего прохода или рядом с анусом на стороне поражения). Если больной длительное время не обращается за помощью к врачу, может произойти самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу или в просвет прямой кишки. В этих случаях больные отмечают выделение гноя из отверстия на коже или из прямой кишки. Осложнения Наиболее грозные осложнения острого парапроктита возникают при запоздалом, несвоевременном обращении к врачу и могут угрожать жизни пациента! К ним относятся: Распространение гнойно-воспалительного процесса на рядом расположенные ткани и клетчаточные пространства, что может привести к формированию обширных зон гнойного расплавления с вовлечением рядом расположенных органов; Прорыв гнойника в прямую кишку, влагалище, органы мочевой системы с последующим формированием свищей и вовлечением данных органов в воспалительный процесс; Сепсис (тяжелое инфекционно-токсическое заболевание, обусловленное попаданием инфекции из очага воспаления в кровь и ее распространением); Формирование свищей прямой кишки (хронический парапроктит) — при этом просвет прямой кишки, посредством свищевого хода, сообщается с наружным свищевым отверстием на коже, оставшимся после самопроизвольного или хирургического вскрытия острого парапроктита.

Лечение:
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза и относится к разряду неотложных.

Прогноз:
При своевременном и правильно выполненном хирургическом вмешательстве прогноз благоприятный.

Определение:
Раком анального канала называют новообразования, возникающие в области заднего прохода между верхним краем анального канала и местом его перехода в перианальную кожу, покрытую волосами. Среди большого разнообразия гистологических форм злокачественных новообразований этой области ведущее место (50-75%) занимает плоскоклеточный (эпидермоидный) рак. Эта опухоль чаще выявляется среди лиц старше 50 лет. Среди больных раком анального канала преобладают женщины. Соотношение мужчины: женщины колеблется по разным источникам от 1:2 до 1:7. Риск возникновения рака анального канала возрастает у женщин, ранее леченых по поводу плоскоклеточного рака шейки матки или влагалища.

Симптоматика и диагностика:
Даже на ранних стадиях рак анального канала не протекает бессимптомно. Симптомы неспецифичны, часто маскируются под различные доброкачественные заболевания этой области. Такие жалобы как боли, примесь крови в стуле (45%), боль и чувство инородного тела в заднем проходе (20%), анальный зуд сопровождают заболевание практически всегда, однако, обычно расцениваются больными как проявление доброкачественных заболеваний анального канала. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению в течение времени, что обусловлено ростом опухоли. Обязательным условием для установления диагноза рака анального канала является биопсия с последующим гистологическим исследованием, подтверждающим плоскоклеточную форму опухоли. Одним из наиболее информативных и современных методов установления стадии рака анального канала является ультразвуковое исследование специальным ректальным датчиком через задний проход.

Лечение и прогноз:
В настоящее время во всех ведущих клиниках в качестве первичного метода лечения используется лучевая или химиолучевая терапия. У 50-70% больных после проведенного лучевого лечения удается добиться полной регрессии рака анального канала и, соответственно, избавить пациента от заболевания. Тем не менее, пациенту необходимо наблюдаться у онколога не менее 5 лет, и только по истечении этого срока он считается полностью излеченным. Однако, чем больше размеры или прорастание опухоли, тем менее вероятно полное рассасывание новообразования. В случаях слабо выраженной регрессии опухоли после первого этапа лучевой терапии выполняется операция полного удаления прямой кишки и заднего прохода, как конечный вариант лечения. Показанием для хирургического вмешательства являются также рецидивы опухоли после проведенного облучения. В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфоузлы оперативное вмешательство необходимо дополнять удалением паховых или пахово-подвздошных лимфатических узлов. Эта операция может выполняться как одновременно с экстирпацией прямой кишки, так, и отсрочено, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

Как аденома превращается в карциному?
Рак прямой кишки — одна из самых изученных злокачественных опухолей. Как правило, рак прямой кишки образуется из доброкачественных кишечных полипов (аденом). Этот процесс может занимать не один год. Изменения полипа в рак включает в себя необратимые изменения (мутации) в генах клеток слизистой оболочки кишечной стенки. Риск рака повышается с возрастом. Возраст большинства пациентов с колоректальным раком более 50 лет. Генные мутации также могут быть наследственными, то есть, передаваться по наследству. В таких случаях процесс образования опухоли протекает быстрее и рак может возникнуть в более молодом возрасте.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию рака прямой кишки.

• вредными привычками (питание с большим количество мяса и жира, и малым количеством растительной клетчатки, курение, алкоголь, избыточный вес и малая двигательная активность);
• воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
• доброкачественными кишечными полипами (аденомы);
• случаями колоректального рака или полипов в предыдущих поколениях семьи (наследственная предрасположенность);
• перенесенными или сопутствующими другими типами рака (рак груди, яичников, матки).

Каковы симптомы рака прямой кишки?

• изменения характера стула (задержка стула, диарея, «лентовидный стул» или частые ложные позывы к дефекации без выхода стула);
• примесь крови или слизи в кале;
• повторяющиеся болевые приступы в животе;
• стойкое вздутие живота; общие симптомы, такие как снижение работоспособности, или снижение массы тела.

Эти симптомы могут встречаться при целом ряде других заболеваний.

Диагностика:

• Пальцевое ректальное исследование
• Биопсия (с целью определения гистологической структуры и постановки точного диагноза).
• Анализ кала на скрытую кровь (гемокультуральный тест).
• Онкомаркеры.
• Сигмоскопия и ректоскопия.
• Колоноскопия.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) прямой кишки.
• Компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Позитронно — эмиссионная томография (ПЭТ).

Лечение:
Хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление опухоли, является единственным методом, который дает шанс на излечение рака прямой кишки. Опухоли прямой кишки небольших размеров удаляют сразу, без предоперационной химиолучевой терапии. Крупные опухоли требуют предоперационного лучевого или химиолучевой терапии. По результату патоморфологического исследования определяется целесообразность дополнительной профилактической послеоперационной химиотерапии.

Определение:
Эпителиальный копчиковый ход – это врожденное заболевание, характеризующееся наличием под кожей крестцово-копчиковой области тоннелеобразного хода, который открывается на коже одним или несколькими отверстиями.

Клиническая картина:
Жалобы обычно появляются в случае развития воспаления. Развитию воспаления способствуют травмы, обильный волосяной покров кожи в крестцово-копчиковой области, несоблюдение гигиены. При остром воспалении эпителиального копчикового хода чаще всего возникает боли в области крестца и копчика, покраснение и припухлость кожи, появляются гноевидные выделения из отверстий хода. При распространении воспаления на окружающие мягкие ткани боли усиливаются, расширяются границы покраснения и уплотнения кожи, наблюдается повышением температуры тела, недомогание, озноб.

Лечение:
Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Для полного излечение требуется убрать основной источник воспаления – эпителиальный канал со всеми отверстиями и измененными тканями вокруг хода. При этом если у человека с наличием эпителиального копчикового хода никогда не возникало его воспаления, то в данном случае, лучше всего, выполнить плановое хирургическое вмешательство, не дожидаясь острого воспалительного процесса и его осложнений. К современным методикам лечения эпителиального копчикового хода относятся иссечение экх, пластические операции, лазерное лечение.

Прогноз:
При своевременном обращении к врачу колопроктологу и хирургическом лечении – благоприятный.

Определение:
Доброкчественные образования толстой кишки, как правило протекающие бессимптомно и чаще всего обнаруживающиеся случайно у больных, предъявляющих жалобы на дискомфорт, боли в области заднего прохода, которые являются также признаками других заболеваний (геморрой, парапроктит, анальная трещина, колит, рак прямой кишки и другие) 

Причины и механизмы развития: 
Причины и механизмы заболевания не ясны, однако существует ряд исследований, в которых авторами рассмотрена вирусная природа, как причина данной патологии, некоторые ученые связывают появления доброкачественных опухолей с влиянием окружающей среды, изменение характера питания и образа жизни.

Клинические проявления:
У большинства людей доброкачественные образования толстой кишки протекают бессимптомно, обнаруживаются главным образом при эндоскопическом исследование. Однако при достижение больших размеров (2-3 см) — ворсинчатых опухолей, могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боли в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях, иногда по данным анализов могут быть потери белка и электролитов, что может привести к водно –электролитным нарушениям, анемии. При этом возможно проявление симптомов острой, полной или частичной непроходимости. Риск озлокачествления ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40%.

Диагностика:
«Золотым стандартом» диагностики полипов является проведение эндоскопического исследования толстой кишки, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования Также необходимыми исследованиями является пальцевое исследование, ректороманоскопия и ирригоскопия.

Лечение:
Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки не существует. Метод лечение полипоза соком травы чистотела не нашёл широкого применения в связи с сомнительной эффективностью. Использование его не целесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до озлокачествления полипа. В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путём гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки являются: полипэктомиия с помощью ректоскопа или колоноскопа с элекрокоагуляцией ножки или ложа полипа.

• трансанальное иссечение новообразования;
• колотомия и резекция кишки с опухолью;
• трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых образований нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Прогноз:
Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований в толстой кишки и возможность возникновения рака, особенно в первые два года после операции, больные должны находится на диспансерном наблюдение. При удаление доброкачественных полипов первый осмотр проводится через 2 месяца, затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях каждые три месяца в течение перврого года после удаления. Затем осмотр проводится раз в год. После удаления озлокачествленных полипов в первый год после операции необходим ежемесячный осмотр, на втором году наблюдения-каждые три месяца.

Определение:
Ректоцеле – дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле). Одним из первых симптомов ректоцеле является затруднение при опорожнении толстой кишки. По мере развития заболевания характерной жалобой становится чувство неполного опорожнения прямой кишки. Возникает необходимость эвакуации ее содержимого с помощью ручного пособия путем выдавливания калового комка через заднюю стенку влагалища в задний проход. При неполном опорожнении каловый комок вызывает частые позывы к дефекации. Нарушение процесса эвакуации кала и задержка его в кармане передней стенки прямой кишки, в свою очередь, сопровождается воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки. Также заболевание может клинически проявляться, особенно в начальных стадиях, лишь опущением и выпадением задней стенки влагалища или дискомфортом при коитусе.

Причины:
Предрасполагающими факторами в развитии ректоцеле являются: осложненное течение родов; операции на органах малого таза; тяжелый физический труд; запоры. Наиболее часто заболевание встречается у женщин трудоспособного возраста (40-50 лет). При этом клинические проявления заболевания впервые могут проявиться на фоне гормонального дисбаланса в предменопаузальном периоде.

Диагностика:
Поставить диагноз ректоцеле можно по данным клинического осмотра – при пальцевом исследовании прямой кишки определяется пролабирование ее передней стенки во влагалище, истончение ректовагинальной перегородки, расхождение передних порций мышц леваторов (мышц тазового дна). Однако, для определения тактики лечения необходимо комплексное инструментальное обследование, направленное на выявление анатомических и функциональных изменений прямой кишки и ее запирательного аппарата. функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Лечение:
Всем пациенткам с ректоцеле необходимо проведение консервативной терапии, направленной на нормализацию стула, ликвидацию воспалительных заболеваний влагалища и прямой кишки, также показано проведение лечебной физкультуры для укрепления мышц тазового дна и промежности. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, больным показано хирургическое лечение. Целью хирургической коррекции ректоцеле является ликвидация выбухания прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки. Укрепление ректовагинальной перегородки возможно осуществить пластикой мышц тазового дна (леваторов). Также в последнее время для пластики ректовагинальной перегородки широко используются различные аллотрансплантаты, созданные из современных материалов. Для ликвидации выбухания передней стенки прямой кишки в настоящее время применяют различные способы резекции ее слизистой оболочки по передней полуокружности, также используется слизисто-подслизистая резекция стенки прямой кишки специальными аппаратами (метод Лонго).

Определение:
Ректовагинальный свищ – это патологический, не существующий в норме ход, сообщающий просвет прямой кишки и влагалище.

Причина и механизм развития:
Чаще всего заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. Врожденные ректовагинальные свищи, как правило, лечатся в детском возрасте. Наиболее частыми причинами развития приобретенных ректовагинальных свищей являются:

1. Осложненные роды (затяжные роды, разрывы промежности, длительный безводный промежуток);
2. Повреждение стенки прямой кишки при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза (гинекологические, проктологические операции);
3. Травматические повреждения перегородки, разграничивающей прямую кишку и влагалище (ректовагинальная перегородка);
4. Самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища;
5. Осложнения тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки (болезнь Крона, дивертикулез толстой кишки).

Так как передняя стенка прямой кишки непосредственно граничит со стенкой влагалища на всем протяжении, любое повреждение перегородки между ними (ректовагинальной перегородки) приводит к выпадению слизистой оболочки прямой кишки в просвет влагалища. Это происходит в связи с тем, что давление в прямой кишке значительно превышает давление во влагалище. За 7-8 дней выпавшая слизистая прямой кишки прирастает к стенкам влагалища и формируется постоянное патологическое сообщение между этими двумя органами – ректовагинальный свищ.

Клиническая картина:
самая характерная жалоба – выделение газов и кала из влагалища. Также нередко больные жалуются на выделение гноя из влагалища, боли в промежности, частые воспалительные заболевания мочевых и половых путей, затруднения или невозможность осуществления половых контактов. Данные симптомы создают непреодолимые препятствия в интимной жизни, могут угрожать распаду семьи или быть затруднением к ее созданию.

Лечение:
Диагностика и лечение ректовагинальных свищей, наиболее полноценно, может быть осуществлена в специализированных колопроктологических отделениях. Единственным методом радикального излечения является хирургический. В зависимости от сложности и уровня расположения свища существуют различные оперативные вмешательства. При ректовагинальном свище высокого уровня часто приходится выполнять операцию со стороны брюшной полости. Лечение может иметь многоэтапный характер, при этом одним из этапов является наложение противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Прогноз:
В целом прогноз благоприятный.